Tekengebied 1 kopie 11
Maak een afspraak
Mijn afspraken beheren
Tekengebied 1 kopie 10
Maak een afspraak
Mijn afspraken beheren

Medische vragenlijst

Vul deze vragenlijst in vooraleer je naar de praktijk komt.

1
Verder
2
Verder
3
Verder
4
Verder
5
Verder
6
Last Page
Voornaam *
Achternaam *
Email adres *
Heeft u pijnklachten?
Waar voelt u deze pijnklachten?
Hoe intens voel je gemiddeld deze spierpijnen?
Probeer deze pijn uit te drukken op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 voor 'geen' pijn staat en 10 de meest intense pijn die je je kan inbeelden.
Welke activiteiten kunnen de pijn verergeren?
Welke activiteiten kunnen de pijn verminderen?
Voelt u zich beperkt in uw beweeglijkheid?
Waar in het lichaam voelt u zich beperkt?

Wanneer zijn uw klachten begonnen?

Probeer zo gedetailleerd mogelijk het aanvangsmoment van je klachten aan te geven. Kan je de dag niet herinneren, vul dan enkel de maand en het jaar in. Is het lang geleden en kan je de maand niet meer herinneren? Geef dan enkel het jaar in.

Dag
Maand
Jaar
Zijn uw klachten ontstaan door een accident of verkeerde beweging?
Probeer zo duidelijk mogelijk te beschrijven wat er is gebeurd:
Mijn klachten zijn reeds
Heeft u afgelopen maand last gehad van een tintelend gevoel?
Zo ja, waar voelde je dan deze tintellingen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een doof, slapend gevoel in de handen, voeten of op een ander lichaamsdeel?
Zo ja, waar voelde je dan deze doofheid?
Heeft u regelmatig last van algemene vermoeidheid?
Wanneer ervaart u het vaakst vermoeidheid?
Is uw vermoeidheid beïnvloedbaar door alledaagse activiteiten? Na welke activiteiten ervaart u het vaakst deze vermoeidheid?
Heeft u de afgelopen maand moeite gehad met inslapen?
Heeft u de afgelopen maand moeite gehad met doorslapen? Werd u regelmatig wakker ’s nachts?
Indien u regelmatig wakker wordt, zijn er dan specifieke redenen die u ’s nachts wakker maken en/of wakker houden?
Bent u de afgelopen maand op een regelmatig tijdstip gaan slapen?
Bent u de afgelopen maand op een regelmatig tijdstip opgestaan?
Hoeveel uur heeft u gemiddeld de afgelopen maand per nacht geslapen?
In welke houding slaapt u gemiddeld het meest?
Heeft u de afgelopen maand overdag geslapen?
u003cstrongu003eu003cemu003eHiermee word een aanvullend slaapmoment bedoeld zoals een ‘middag dutje’.u003c/emu003eu003c/strongu003e
Heeft u afgelopen maand overdag het gevoel gehad niet goed uitgeslapen te zijn?
Heeft u afgelopen maand last gehad van stress of ‘gejaagdheid’?
Heeft u omwille van specifieke omstandigheden/factoren stress?
Heeft u afgelopen maand last gehad van angstgevoelens, paniek aanvallen?
Heeft u voor iets specifiek angst?
Heeft u afgelopen maand last gehad van misselijkheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van duizeligheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van oorsuizen?
Heeft uw voor uw klachten reeds medische hulp gevraagd? Hebt u reeds behandelingen ondergaan?
Welke medicatie neemt u?
Heeft u ook last van andere klachten of ziektes? Heeft u in het verleden reeds operaties gehad voor bepaalde problemen?
Werkt u? Zo ja, kan u uw werk zo gedetailleerd mogelijk beschrijven?
Doet u aan sport of heeft u in het verleden aan sport gedaan?
Heeft u nog andere hobby's en interesses?
Heeft u een partner?
Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel en wat is hun geslacht en leeftijd?
Hulpvraag
Extra info
Heeft u dit jaar reeds kinesitherapie gehad? *