Tekengebied 1 kopie 11
Maak een afspraak
Mijn afspraken beheren
Tekengebied 1 kopie 10
Maak een afspraak
Mijn afspraken beheren

Medische vragenlijst Fibro/CVS

Vul deze vragenlijst in vooraleer je naar de praktijk komt.

1
Verder
2
Verder
3
Verder
4
Verder
5
Verder
6
Verder
7
Last Page
Voornaam *
Achternaam *
Email adres *
Heeft u regelmatig pijnklachten?
Heeft u de afgelopen maand pijn gehad bij een (zachte) aanraking op de huid?
Heeft u de afgelopen maand last gehad van pijnen, verspreid over het hele lichaam?
Waar voelt u geregeld deze pijnklachten?
Probeer zo goed mogelijk te locaties te beschrijven waar u geregeld pijnklachten heeft.
Hoe intens voel je gemiddeld deze spierpijnen?
Probeer deze pijn uit te drukken op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 voor 'geen' pijn staat en 10 de meest intense pijn die je je kan inbeelden.
Welke activiteiten kunnen de pijn verergeren?
Probeer zo duidelijk mogelijk de activiteiten te beschrijven die je klachten verergeren.
Welke activiteiten kunnen de pijn verminderen?
Probeer zo duidelijk mogelijk de activiteiten te beschrijven die je klachten verminderen.
Heeft u het gevoel controle te hebben over uw pijnklachten?
Heeft u regelmatig last van stijfheid?
Heeft u de afgelopen maand 's ochtends last van stijfheid gehad wanneer u wakker werd?
Hoe lang blijft deze stijfheid gemiddeld duren?
Heeft u gedurende de rest van de dag last van stijfheid? bijv. bij gaan staan na zitten?
Heeft u regelmatig last van algemene vermoeidheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van algemene vermoeidheid?
Wanneer ervaart u het vaakst vermoeidheid?
Is uw vermoeidheid beïnvloedbaar door alle daagse activiteiten? Na welke activiteiten ervaart u het vaakst deze vermoeidheid?
Heeft u de afgelopen maand moeite gehad met inslapen?
Heeft u de afgelopen maand moeite gehad met doorslapen? Werd u regelmatig wakker ’s nachts?
Indien u regelmatig wakker wordt, zijn er dan specifieke redenen die u ’s nachts wakker maken en/of wakker houden?
Bent u de afgelopen maand op een regelmatig tijdstip gaan slapen?
Bent u de afgelopen maand op een regelmatig tijdstip opgestaan?
Hoeveel uur heeft u gemiddeld de afgelopen maand per nacht geslapen?
In welke houding slaapt u gemiddeld het meest?
Heeft u de afgelopen maand overdag geslapen?
Hiermee word een aanvullend slaapmoment bedoeld zoals een ‘middag dutje’.
Heeft u afgelopen maand overdag het gevoel gehad niet goed uitgeslapen te zijn?
Heeft u regelmatig last van maag-, blaas- en/of darmklachten?
Heeft u afgelopen maand last gehad van diarree?
Heeft u afgelopen maand last gehad van verstopping, moeilijke ‘stoelgang'?
Heeft u afgelopen maand last gehad van buikkrampen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van blaasklachten (frequent plassen, kleine hoeveelheden)?
Heeft u afgelopen maand last gehad van stress of ‘gejaagdheid’?
Heeft u omwille van specifieke omstandigheden/factoren stress?
Heeft u afgelopen maand last gehad van concentratiestoornissen, last van verwardheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van vergeetachtigheid? Heeft u vaak geheugenproblemen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van stemmingswisselingen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een depressief en neerslachtig gevoel?
Heeft u afgelopen maand last gehad van hyperventilatie symptomen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van angstgevoelens, paniek aanvallen?
Heeft u voor iets specifiek angst?
Heeft u afgelopen maand last gehad van overgevoeligheid voor fel licht, sterke geluiden en/of geuren?
Heeft u afgelopen maand last gehad van spierkrampen?
Zo ja, waar voelde je dan deze krampen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een tintelend gevoel?
Zo ja, waar voelde je dan deze tintellingen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een doof, slapend gevoel in de handen, voeten of op een ander lichaamsdeel?
Zo ja, waar voelde je dan deze doofheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een branderig gevoel op de huid?
Zo ja, waar voelde je dan deze branderigheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van tremor (trillen van de handen)
Heeft u afgelopen maand last gehad van koude handen en/of voeten?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een paarsblauwe of witte verkleuring in uw handen en of voeten?
Wat lokt deze verkleuring in de handen en of voeten uit?
Heeft u afgelopen maand last gehad van gezwollen handen, voeten, gezicht of andere plaats?
Zo ja, Waar en wanneer komt dit het vaakst voor?
Heeft u afgelopen maand last gehad van misselijkheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van duizeligheid?
Heeft u afgelopen maand last gehad van onregelmatige hartkloppingen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een drukkend gevoel of benauwdheid ter hoogte van het hart?
Heeft u afgelopen maand last gehad van oorsuizen?
Heeft u afgelopen maand last gehad van droge ogen? Het gevoel zand in de ogen te hebben?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een droge mond?
Heeft u afgelopen maand last gehad van een verhoogde lichaams-temperatuur, ‘koorts’?
Heeft u afgelopen maand het gevoel gehad een verminderde weerstand te hebben?
Heeft u bijvoorbeeld vaak keelpijn, pijnlijke lymfklieren en of bent u regelmatig verkouden?
Heeft u afgelopen maand problemen gehad met diep ademhalen of moet u regelmatig hoesten?
Worden uw pijnklachten beïnvloedt door regen, kou, mist, of juist bij warmte?
Heeft u afgelopen maand last gehad met uw temperatuurcontrole? Heeft u het bijvoorbeeld makkelijk te warm of te koud?
Heeft u afgelopen maand last gehad van overmatig zweten?
Bent u voor iets allergisch of intolerant?
Heeft u afgelopen maand last gehad van eczeem of huiduitslag?
Heeft u afgelopen maand last gehad van heesheid?
Heeft uw voor uw klachten reeds medische hulp gevraagd? Hebt u reeds behandelingen ondergaan?
Welke medicatie neemt u?
Heeft u ook last van andere klachten of ziektes? Heeft u in het verleden reeds operaties gehad voor bepaalde problemen?
Werkt u? Zo ja, kan u uw werk zo gedetailleerd mogelijk beschrijven?
Doet u aan sport of heeft u in het verleden aan sport gedaan?
Heeft u nog andere hobby's en interesses?
Heeft u een partner?
Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel en wat is hun geslacht en leeftijd?